Thoracic Surgery for improving arterial and venous blood flow in the upper extremity

Frank Hoexum, Vrije Universiteit Amsterdam
Promotiedatum: 8 mei 2026

Nederlandse samenvatting

Dit proefschrift bestaat uit twee delen. In DEEL 1 van het proefschrift worden studies beschreven over debehandeling van verminderde doorbloeding van de hand en vingers. Als de doorbloeding heel erg afgenomen is kan dat leiden tot een zuurstoftekort. De medische term voor zuurstoftekort is “ischaemie”. Een bekende ziekte
waarbij er ischaemie kan voorkomen is Raynaud. Als er geen onderliggende oorzaak is dan noemen we dat de primaire ziekte van Raynaud (PRZ). Al er wel een onderliggende ziekte voor verantwoordelijk is dan noemen we dit het secundaire fenomeen van Raynaud (SFR).
Secundaire oorzaken kunnen onder andere systemische Auto-immuun reumatische aandoeningen zijn zoals:

• Systemische sclerose
• Systemische lupus erythematosus
• Syndroom van Sjögren
• Gemengde bindweefselziekte/overlap syndromen
• Ongedifferentieerde bindweefselziekte • Idiopathische inflammatoire myopathieën
• Vasculitis

De behandeling die we hebben onderzocht heet “thoracale sympathectomie”. Dit is een operatie waarbij bepaalde zenuwen in de borstkas worden doorgesneden. Deze zenuwen zorgen ervoor dat de bloedvaten in de hand samentrekken. Het doorsnijden van deze zenuwen zorgt er dus voor dat de bloedvaten in de hand
uitzetten. Door het uitzetten van de bloedvaten kan er meer bloed naar de vingers stromen. Een ander effect is dat de aanmaak van zweet in de arm vermindert.
Als tijdens de operatie de borstkas geopend wordt is dit een open operatie en noemen we het een thoracale sympathectomie (TS). Als de operatie met een “kijk-operatie” gebeurt dan noemen we dat een “endoscopische thoracale sympathectomie”(ETS).

DEEL 2 van dit proefschrift gaat over de behandeling van patiënten waarbij een bloedprop in de ader van schouder/arm is gevormd. Het vormen van een bloedprop in een ader heet trombose. Trombose kan ontstaan door verschillende oorzaken. Als er sprake is van een trombose arm door een afknelling van een ader tussen het
sleutelbeen en de bovenste rib dan noemen we dit het syndroom van Paget-Schroetter. In deel 2 hebben we onderzoek gedaan naar de beste behandeling van deze ziekte.

Hoofdstuk 1 is een inleiding. Het geeft uitleg over de twee verschillende ziekten die in dit proefschrift zijn onderzocht.

DEEL 1: Thoracale sympathectomie in de behandeling van ischaemie van de arm en hand

Hoofdstuk 2 is een literatuur onderzoek. Alle wetenschappelijke artikelen die tussen 1980 en 2015 zijn verschenen werden hiervoor gebruikt. Het effect van een TS/ETS op de klachten van patiënten met de primaire ziekte van Raynaud (PZR) en patiënten met het secundaire fenomeen van Rauynaud (SFR) werden bekeken. We vergeleken ook het aantal complicaties van zowel TS als van ETS.

In hoofdstuk 3 hebben we deze studie opnieuw gedaan met extra artikelen die in de 5 jaar voor en 5 jaar na studie uit hoofdstuk 2 zijn verschenen (dus 1975-2015). Er lijkt een duidelijk positief effect te zijn van het verrichtten van een TS/ETS. Dit gunstige effect is minder groot bij patiënten met PZR in vergelijking met patiënten met SFR. Het effect neemt af na verloop van tijd.
Complicaties treden bij TS geregeld op, bij ETS komen er veel minder vaak complicaties voor. Bij de meeste patiënten die wonden hebben door de verminderde doorbloeding genezen deze wonden of ziet men een verbetering van de genezing. Onze conclusie is dat patiënten, waarbij alle niet-operatieve behandelingen onvoldoende werken, het uitvoeren van een TS/ETS zinvol zou kunnen zijn om het verlies van lichaamsweefsel tot een minimum te beperken.

In hoofdstuk 4 beoordelen we de lange termijn resultaten van ETS in de behandeling van patiënten met ischaemie van de arm, hand en vingers. Van de 35 patiënten die we tussen 1994 en 2009 hebben geopereerd waren er nog maar 22 in leven. Drie patiënten konden niet meedoen met de studie. Vragenlijsten werden bij 19 patiënten afgenomen tijdens een telefoongesprek. Gunstige effecten op korte termijn werden gemeld door 12 van de 19 patiënten (63%). Op middellange of lange termijn (gemiddeld 98 maanden na de operatie (spreiding 18-198)) werden gunstige effecten gemeld door 10 patiënten (53%). Van de patiënten was 58% tevreden met de behandeling die ze hadden ondergaan. Compensatoir zweten werd ervaren door 11 patiënten (58%). We concludeerden dat ETS vanwege zijn minimaal invasieve karakter een waardevolle optie kan zijn bij de behandeling van ischemie van de bovenste ledematen, ondanks dat de werkzaamheid van ETS op de lange termijn in onze studie met 53% slechts matig was.

In hoofdstuk 5 beschrijven we de eerste resultaten van een nieuwe operatietechniek waarbij de Da Vinci® operatie robot wordt gebruikt. Het betreft een diermodel. Doel van de operatie was om alleen de uittredende zenuwvezels uit de sympathische grensstreng door te nemen, de grensstreng zelf wilden we hierbij intact laten.
De operatie is verricht in 5 varkens en was in alle 5 de gevallen een succes. De sympathische grensstreng bleef bij alle dieren intact. Er traden geen grote bloedingen op. Na het selectief doornemen van de uittredende zenuwvezels steeg de temperatuur van de voorpoten, het teken dat er toegenomen bloedtoevoer bewerkstelligd was. We concluderen dan ook dat deze techniek haalbaar is en effectief is om de sympathische innervatie van de arm en handen uit te schakelen.

DEEL 2: diep veneuze trombose van de bovenste extremiteit.

Hoofdstuk 6 is een inleidend artikel dat als overgang dient naar deel 2 van het proefschrift. Het hoofdstuk beschrijft een illustratief voorbeeld van een jonge man met een trombose-arm, ook wel het Paget-Schroetter syndroom genoemd. Het heeft verder als doel om de lezer een beter beeld te geven van de patiëntengroep waar het tweede deel van mijn proefschrift over gaat.
De resultaten van onze eigen patiënten met een trombose-arm die we tussen 1990 en 2015 in het VUMC hebben behandeld presenteren we in hoofdstuk 7. In totaal bestaat deze groep uit meer dan 90 patiënten. Vragenlijsten worden door 67 patiënten ingevuld Hoewel de scores voor chirurgisch behandelde patiënten op alle vlakken beter zijn kunnen we niet overal de statistische significantie bereiken. Ook is het maar de vraag of er een duidelijk klinische relevant verschil te vinden is. Wel duidelijk is het feit dat er veel meer patiënten hun levensstijl en intensiviteit van hun sportactiviteiten aan hebben moeten passen in de niet-operatieve groep in vergelijking met de patiënten die chirurgisch behandeld zijn. Het beeld dat er geschetst wordt past binnen de lijn van de huidige literatuur dat een chirurgische behandeling betere resultaten heeft dan een niet-operatieve behandeling.

In hoofdstuk 8 beschrijven we prospectief de chirurgische behandeling van 24 patiënten die een eerste rib resectie ondergaan voor de behandeling van Paget-Schroetter-Syndroom. De functionele uitkomsten in de vorm van de DASH scores verbeterden over het beloop van een jaar. Er traden met name complicaties op bij patiënten die ook een 2e procedure ondergingen tijdens de operatie. Veelal was dit omdat er sprake was van schade aan het bloedvat wat verholpen moest worden met een veneuze econstructie. Deze patiënten zijn veelal in eerste instantie niet met thrombolyse en 1e ribresectie behandeld. Door progressieve schade aan de vena subclavia door beknelling tussen het sleutelbeen en de eerste rib zijn ernstige restafwijkingen ontstaan. Hierdoor was het dus noodzakelijk om de ader te reconstrueren. Onze stelling blijft dan ook dat een snelle behandeling met katheter geleide trombolyse gevolgd door een 1e ribresectie de beste resultaten geeft met een lagere kans op bijwerkingen en complicaties.

Hoofdstuk 9 is een zeer uitgebreide literatuurstudie van alle artikelen die er geschreven zijn tussen 1990 en 2021 over de uitkomsten van de behandeling van patiënten met het Paget-Schroetter Syndroom. We hebben in totaal 60 artikelen kunnen includeren. De kwaliteit van deze artikelen was middelmatig. Bijna alle studies zijn retrospectief in opzet en niet gerandomiseerd. Als we kijken naar de verschillende behandelingen dan zijn we komen we in dit hoofdstuk tot de conclusie dat, gebaseerd op de beschikbare literatuur, een chirurgische behandeling met thrombolyse gevolgd door een 1e rib resectie de beste behandeling lijkt te zijn voor patiënten met het Paget-Schroetter. Wel moeten we stellen dat door de lage kwaliteit van de geïncludeerde studies er nog geen onomstotelijk bewijs is geleverd. Meer onderzoek van betere kwaliteit is nodig om definitief uit te maken welke behandeling het beste is voor patiënten.

In hoofdstuk 10 gebruiken we de Da Vinci® robot voor het uitvoeren van de operatie waarbij de 1e rib verwijderd wordt. We kijken naar de uitkomsten en complicaties van deze techniek. Het is de eerste klinische serie waarbij slechts 3 “werkpoorten” gebruikt worden om een deel van de 1e rib te verwijderen.

BELANGRIJKSTE CONCLUSIES

Sympathectomie bij de behandeling van ischemie van de bovenste ledematen:
Er is bewijs dat het uitvoeren van een endoscopische thoracale sympathectomie een optie is bij een geselecteerde groep patiënten met de primaire ziekte van Raynaud of het secundaire fenomeen van Raynaud. Met name bij patiënten waarbij alle niet-operatieve behandelingen niet tot het gewenste effect hebben geleid. De resultaten die in de literatuur zijn beschreven zijn veelbelovend, maar in de dagelijkse praktijk hebben wij minder gunstige resultaten gezien. Het verrichten van een ETS kan minimaal invasief. Behoudens het optreden van compensatoir zweten is de kans op bijwerking en complicaties na ETS klein. Het uitvoeren van een selectieve ramicotomie met behulp van de Da Vinci® operatierobot is mogelijk en deze techniek zou mogelijk tot minder klachten van compensatoir zweten kunnen leiden.

Paget-Schroetter-syndroom:
Ons literatuuroverzicht en retrospectieve onderzoek laten betere resultaten zien bij chirurgisch behandelde PSSpatiënten vergeleken met de niet-operatieve groep. Niettemin zal een substantieel deel van de niet-operatief behandelde patiënten symptoomvrij worden met niet-operatieve therapieën. Patiënten zelf melden na een
chirurgische behandeling minder klachten en kunnen vaker hun leefstijl en sportactiviteiten volhouden dan patiënten die niet-operatief zijn behandeld. De resultaten van een prospectief onderzoek naar de chirurgische behandeling van het Paget-Schroetter-syndroom laat goede functionele resultaten zien. Het verwijderen van een
deel van de eerste rib met de Da Vinci® operatierobot is mogelijk via 3 toegangspoorten en leidt tot goede functionele resultaten. Patiënten met aanhoudende klachten of het opnieuw optreden van trombose na een niet-operatieve behandeling hebben vaker een uitgebreide operatie nodig met een verhoogd risico op complicaties.

De informatie uit dit proefschrift kan behulpzaam zijn bij het gezamenlijk nemen van beslissingen met patiënten met de diagnose ischemie van de bovenste ledematen en het Paget-Schroetter syndroom. Het is duidelijk dat alle patiënten verschillende perspectieven op de gezondheid hebben en verschillende risico’s bereid zijn te lopen
bij het zoeken naar genezing van hun klachten. Chirurgen moeten zich verplicht voelen om rekening te houden met deze persoonlijke overwegingen en patiënten te adviseren over de meest geschikte gepersonaliseerde behandeling